個人情報に関する依頼書

　　年　　月　　日

社会福祉法人洗心会　個人情報問合せ・相談窓口担当　宛

以下の事項をご記入の上、本人確認用書類（運転免許書の写し等）を添付し郵送願います。

依頼者	住所
	氏名
	電話番号
代理人	住所
	氏名
	電話番号			本人との関係
依頼事項	該当する□にチェックを入れてください	□個人情報の開示	□個人情報の利用 目的開示			□個人情報の訂正
		□個人情報の追加	□個人情報の削除			□個人情報の利用 停止
		□個人情報の 第三者利用停止
	具体的内容
本人確認書類
法人からの回答 （該当する□にチェックを入れてください）					□　必要　　□　不要

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＜弊社記入欄＞

本人確認	□上記書類にて確認		□その他（　　　　　　　　　　）
回答内容
	作成者	印	承認者	印
回答日	年　　月　　日		回答者	印